Augustów, dnia ……………………………………

……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
/imię i nazwisko i adres wnioskodawcy/
telefon: ……………………………………………

Wójt Gminy Augustów
ul. Mazurska 1c
16-300 Augustów

WNIOSEK
O WYDANIE DECYZJI ZEZWALAJĄCEJ NA PODŁĄCZENIE NIERUCHOMOŚCI DO ZBIORCZEJ SIECI WODOCIĄGOWEJ LUB KANALIZACYJNEJ STANOWIĄCEJ WŁASNOŚC GMINY AUGUSTÓW

1. Właściciel nieruchomości /imię i nazwisko, adres zamieszkania/:
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
2. Lokalizacja inwestycji /miejscowość/:………………………………………………………………..
3. Numer geodezyjny działki: …………………………………………………………………………….
4. Rodzaj inwestycji: /przyłącze wodociągowe lub przyłącze kanalizacyjne/
……………………………………………………………………………………………………………………
5. Inne:
Właściciel nieruchomości (inwestor) przyłącze w miejscu wskazanym we wniosku
i na zasadach określonych przez zarządcę sieci wodociągowej wykona na koszt własny.
………………………………………………………..
/ data i czytelny podpis inwestora /
*przyłącze wodociągowe - odcinek przewodu łączącego sieć wodociągową z wewnętrzną instalacją wodociągową
w nieruchomości odbiorcy usług wraz z zaworem za wodomierzem głównym,
Załączniki:
- mapa sytuacyjno- wysokościowa w skali 1:500 lub 1:100
- kopia warunków technicznych wydanych przez zarządcę sieci wodociągowej
- pisemną zgodę właścicieli gruntów przez których grunty będzie przebiegała część przyłącza
wodociągowego (w przypadku jeżeli przyłącze wodociągowe przebiegać będzie przez grunty obce
nie stanowiące własności zainteresowanego, zobowiązany on jest wówczas do uzyskania zgody wszystkich
właścicieli gruntów przez których grunty będzie przebiegała część przyłącza wodociągowego).
str. 2
Informacja o przetwarzaniu danych osobowych
Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27
kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych i w
sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (4.5.2016
L 119/38 Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej PL) informuję, że:
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych w Urzędzie Gminy Augustów,
ul. Mazurska 1c , 16-300 Augustów jest Wójt Gminy Augustów.
2. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych możliwy jest pod adresem email:
e.pszczola@gmina-augustow.eu
3. Pana/Pani dane osobowe będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c
ogólnego rozporządzenie j/w o ochronie danych, Ustawy z dnia 14 czerwca 1960
Kodeks postępowania administracyjnego oraz Ustawy z 7 czerwca 2001 roku o
zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym odprowadzaniu ścieków / Dz. U. z 2018
r. poz.1152 z późn. zm. w celu realizacji obowiązków wynikających z przepisów
prawa.
4. Odbiorcami Pana/Pani danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do
uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa tj. Wodociągi i
Kanalizacje Miejskie Sp. z o.o. w Augustowie, Przedsiębiorstwo OPTIMA Sp. z o. o. w
Olecku i uczestnicy postępowania, ich pełnomocnicy, organy administracji publicznej,
sądy i prokuratury.
Pana/Pani dane osobowe będą przechowywane przez czas wynikający z
rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji
kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie
organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych, przepisów ustawy z dnia 14
lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.
5. Posiada Pan/Pani prawo do:
• żądania od Administratora dostępu danych osobowych, na podstawie art. 15
RODO,
• sprostowania danych osobowych, na podstawie art. 16 RODO,
• ograniczenia przetwarzania danych osobowych, na podstawie art. 18 RODO.
6. W przypadku uznania, iż przetwarzanie przez Administratora Pani/Pana danych
osobowych narusza przepisy RODO przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi
do organu nadzorczego którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych z
siedzibą przy ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
7. Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą
podlegały zautomatyzowanemu profilowaniu.
8. Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji
międzynarodowej.
Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym i jest obowiązkowe.

………………………………………………………………..
data i podpis inwestora