Augustów, ......................................

.........................................................                                                        

(wnioskodawca)

........................................................

(adres zamieszkania)

Wójt Gminy Augustów

ul. Mazurska 1C

16-300 Augustów

W n i o s e k

o zmianę przeznaczenia terenu

Proszę o zmianę przeznaczenia w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego, terenu (działki):

- nr geodezyjny: .......................................................................................................................

- powierzchnia terenu, którego dotyczy wnioskowana zamiana: .....................................................

- miejsce położenia ....................................................................................................................

Dotychczasowe przeznaczenie: ....................................................................................................

Wnioskowane przeznaczenie: ......................................................................................................

..................................................................................................................................................

Uzasadnienie wnioskowanej zmiany: ............................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

.........................................

(podpis wnioskodawcy)