Dane inwestora dla osób prawnych i spółek:

Nazwa firmy………………………………

Imię i nazwisko właściciela ……………….

…………………………………………….

Adres domowy właściciela……………….

……………………………………………

Siedziba firmy……………………………

REGON………………………………….

Telefon fax……………………………….

Skrytka pocztowa………………………..

URZĄD GMINY      

  AUGUSTÓW

Ul.  WOJSKA  POLSKIEGO 51

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na czasowe zajęcie pasa drogowego na cele związane z prowadzeniem robót budowlanych i instalacyjnych

Prosimy o wydanie zezwolenia na czasowe zajęcie pasa drogowego

………………………………………………………………………………………………….

(podać lokalizację oraz szer. zajmowanej drogi)

o powierzchni………………………………………………………………….m2, w tym:

jezdnia o nawierzchni………………………………………………………….m2…………………………….

plac o naw. …………………………………………………………………….m2…………………………….

Chodnik o nawierzchni………………………………………………………...m2…………………………….

zieleniec o naw.     …………………………………………………………….m2…………………………….

Pobocze o nawierzchni………………………………………………………   m2…………………………….

dla wykonania robót ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(podać dokładnie rodzaj robót, średnice urządzeń podziemnych oraz ich długości)

Proponowany okres wykonywania robót od…………………….do………………………………………………

Kierownikiem robót odpowiedzialnym za zabezpieczenie i oznakowanie miejsca robót zgodnie z Rozporządzeniem Ministrów oraz zasadami ujętymi w Zarządzeniu Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej oraz Spraw Wewnętrznych (M.P.NR 24 poz. 184 z 6 czerwca 1990 r. oraz w załączniku nr 1 do M.P. Nr 24 poz 184 z dnia 18 czerwca 1990 r.)

 Pan/ Pani…………………………………………………………………………………………………………

Syn/ córka ………………………………………………………………………………………………………..

Urodzony/a ………………………………………………………………………………………………………

Zamieszkały/a w …………………………………………………………………………………………………

Nr dowodu osobistego …………………………………………………………………………………………..

Telefon służbowy ……………………………………………………………………………………………….

Zatrudniony w …………………………………………………………………………………………………..

(podać nazwę i adres przedsiębiorstwa)

Oświadczamy, że:

1. zabezpieczyliśmy moc produkcyjną, materiały, sprzęt niezbędny do wykonywania w/w robót w terminie jak najkrótszym, zgodnie ze sztuką budowlaną

2. w czasie zajmowania pasa drogowego zobowiązujemy się utrzymać stan zabezpieczenia i oznakowania robót zgodnie z przedstawionym projektem

3. po zakończeniu robót zobowiązujemy się doprowadzić zajęty teren do poprzedniego stanu w terminie określonym zezwoleniem, a w zakresie gwarancyjnym do bieżącego usuwania usterek zajmowanej powierzchni

4. przyjmujemy pełną odpowiedzialność, obowiązki oraz ustalone opłaty wynikające z Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 stycznia 1986 r. w sprawie wykonywania niektórych przepisów ustawy o drogach publicznych rozdział I (Dz.U. Nr 136 poz. 670).

W załączeniu przedkładam:

♦ projekt organizacji ruchu drogowego z ograniczeniem lub zmianą ruchu wynikłą w związku

   z prowadzeniem robót

♦ plan sytuacyjny pasa drogowego przewidywanego zajęcia

♦ harmonogram robót umożliwiający ich wykonanie w określonym terminie

♦ w przypadku zajmowania pasa ruchu drogowego w celu usunięcia awarii: protokół awarii

   Oznakowanie przedstawione w projekcie organizacji ruchu jest zgodne z Rozporządzeniem Ministrów Komunikacji i Spraw Wewnętrznych z dnia 9 sierpnia 1983 r. w sprawie znaków i sygnałów drogowych (Dz. U. Nr 50 poz. 224 ze zmianą zawartą w Dz. U. z 1988 r. Nr 44 poz. 354)

…………………………..                                                                                  ……………………………………                 

(podpis kierownika robót)                                                                                                                   (podpis kierownika jednostki                                          

                                                                                                                                                              organizacyjnej występującej z wnioskiem)